PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
KECAMATAN SUNGAI RUMBAI
NAGARI SUNGAI RUMBAI
Jln. Tarandam No. 155 Telp. 085762779600 Sungai Rumbai Kode Pos : 27684
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nomor: ……………………
Pada Hari …………………… Tanggal …………………… Bulan ………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat , Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
|
Nama Pemohon Informasi |
: |
………………………………………… |
|
NIK Pemohon Informasi |
: |
………………………………………… |
|
Alamat |
: |
………………………………………… |
|
Nomor Telepon/Email |
: |
………………………………………… |
|
Informasi Yang Dibutuhkan |
: |
………………………………………… |
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
………………………………………… |
|
Cara Memperoleh Informasi |
: |
1. |
Melihat, Membaca, Mendengarkan dan Mencatat. |
|
|
|
|
2. |
Salinan Informasi. (hardcopy/softcopy). |
|
|
Mendapatkan Salinan Informasi |
: |
1. |
Langsung. |
|
|
|
|
2. |
Email. |
|
|
|
|
3. |
Media Sosial Lainya. |
|
|
|
|
4. |
Pengiriman (Pos, Jnt, Jne dll). |
|
Petugas Meja Informasi Informasi PPID
NAMA |
|
Sungai Rumbai, 00 Juli 2024 Pemohon Informasi
NAMA |